Javier Deira – Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres

Nuestra especialidad gira en torno al tratamiento renal sustitutivo (TRS) sin embargo, en este campo aún hay importantes cuestiones por resolver; sobre todo al inicio del mismo. A pesar del estudio IDEAL¹ (Initiating Dialysis Early and Late) no sabemos con exactitud el momento que éste debe comenzar, y el grupo de trabajo de las K DOQI 2015 reconoce, que en el momento actual, tal decisión permanece dentro del “arte” de la medicina. También hay dudas sobre la modalidad idónea para iniciar el TRS: trasplante renal anticipado, diálisis peritoneal (DP), hemodiálisis (HD), o en determinados pacientes el propio tratamiento renal conservador.

Si se opta por la DP encontraremos que en la mayoría de las Unidades se valorará la función renal residual (FRR) para prescribir la dosis de diálisis; o lo que es lo mismo, la FRR condiciona el número de intercambios en CAPD o el tiempo de conexión en DPI. Por el contrario, si optamos por la HD, la pauta habitual será comenzar con 3 días por semana durante 3 a 4 horas; pauta similar a la prescrita en los pacientes prevalentes sin FRR. Este programa “trimestral” está diseñado para suministrar un objetivo de Kt /V de urea, y proviene de resultados obtenidos en el estudio NCDS² y posteriormente en el HEMO³. En el NCDS se estudió una cohorte de pacientes mucho más jóvenes que los tratados actualmente en Europa y Norteamérica con menor comorbilidad y el segundo demostró que más dosis no implicaba mejores resultados, pero lo mas importante es que en ambos se excluían explícitamente a los pacientes incidentes o con FRR. Si más del 50 % de los pacientes, datos de EEUU, que inician TRS presentan una amplia FRR (KrU > de 3 mL/min/1.73m²) ¿por qué en HD no ajustamos, como sucede en DP, la dosis o la frecuencia de sesiones en base a esta FRR?.

Podríamos concluir que la diálisis incremental se acepta en DP pero no en HD. Una posible explicación es que la FRR se mantiene durante cierto tiempo en la primera y que se pierde de forma acelerada en la segunda, por lo que no se considera ni al inicio.

No obstante, hoy pocos autores discuten dos hechos en HD con respecto a la FRR. Por un lado, los pacientes sometidos a sesiones largas y frecuentes de HD (FHN nocturnal) pierden mas rápido la FRR⁴. Por otro lado, se reconoce la importante contribución de la FRR a la eliminación de toxinas urémicas, especialmente de aquellas toxinas unidas a proteínas que son eliminadas difícilmente por la diálisis⁵. En términos de aclaramientos, y para en un paciente medio, un KRU de 3 mL/min equivale a 1 volumen de stdKt/V semanal⁴. Además de aclaramiento, la FRR proporciona un mejor control del volumen, de la presión arterial, de la eritropoyesis, de la inflamación, de la hipertrofia ventricular izquierda, y a una mayor supervivencia. Por ello, algunos autores postulan que la práctica rutinaria de HD “trisemanal” a dosis fija en pacientes incidentes con FRR sustancial pueda contribuir, entre otras cosas, a la pérdida acelerada de esta función residual y por ello ser perjudicial⁶. Esto aún pudiera ser más manifiesto en pacientes mayores y frágiles.

En contra de lo que sucede en países con menos recursos económicos, cuando se reduce la frecuencia de sesiones en HD a los pacientes incidentes con importante FRR, esta opción de inicio se asociado con una mejor preservación de la FRR y con tasas de supervivencia similares a las obtenidas con HD convencional⁷. En esta línea tanto Kamyar Kalantar-Zadeh et al en EEUU o José Luis Teruel y colaboradores en España, entre otros, han publicado sus buenos resultados y su importante experiencia en HD incremental con inicio por 2 sesiones semanales^7,8. Si bien parece atrevido, no deja de ser lógico, transitar de una manera mas gradual desde el estadio 5 noD al estadio 5HD. Así surge la idea de la HD progresiva, donde el paciente inicia HD con una sesión por semana y aumentará, de una a dos y de dos a tres, con el declinar del volumen diurético y/o de la FRR⁶.

En 2012 comenzamos en nuestro Centro un programa piloto de HD progresiva en pacientes incidentes con importante diuresis y escasa sintomatología urémica; cuyos resultados con 34 pacientes (20 varones y 14 mujeres) comunicamos en el pasado Congreso de la S.E.N. Durante el tiempo de seguimiento con esta estrategia se realizaron 820 sesiones, de las 2438 que se habrían realizado con la pauta convencional, En nuestra experiencia, la HD progresiva es una opción válida, con escasas complicaciones y que permite reducir considerablemente los costes⁹

Sin embargo, para reafirmar los datos de seguridad y eficacia de estos planteamientos se precisan ensayos clínicos que pueda demostrar si hay diferencia entre la HD progresiva o incremental y la HD convencional a dosis fija tres veces por semana en pacientes incidentes. Los beneficios potenciales y los ahorros económicos hacen que las razones para llevar a cabo tal esfuerzo sean evidentes.

En este sentido, estamos iniciando el estudio EDIPPI (Estudio sobre la hemoDIalisis Progresiva en Pacientes Incidentes) planteando como hipótesis que el inicio del TRS con una sola sesión de HD por semana puede contribuir a preservar la FRR, y ésta a mantener el aclaramiento continuo renal de moléculas medias y solutos unidos a proteínas,  con resultados clínicos al menos similares a los conseguidos con la HD convencional con tres sesiones por semana, pero con ahorro económico al reducir el número de sesiones iniciales.

Si estás interesado en este tema o valoras la posibilidad de participar en el estudio, estaremos encantados en facilitarte toda la información que consideres necesaria (deiralorenzo@gmail.com).

1. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, et al. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med. 2010;363(7):609-619 
2. Lowrie EG, Laird NM, Parker TF, Sargent JA. Effect of the hemodialysis prescription of patient morbidity: report from the National Cooperative Dialysis Study. N Engl J Med. 1981;305(20):1176-1181
3. Eknoyan G, Beck GJ, Cheung AK, et al. Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis. N Engl J Med. 2002;347(25):2010-2019 
4. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy: 2015 update. Am J Kidney Dis. 2015;66(5):884-930. 
5. Mathew AT, Fishbane S, Obi Y, Kalantar-Zadeh K. Preservation of residual kidney function in hemodialysis patients: reviving an old concept. Kidney Int.2016 Aug;90(2):262-71.
6. Toth-Manikowski SM, Shafi T. Hemodialysis Prescription for Incident Patients: Twice Seems Nice, But Is It Incremental. Am J Kidney Dis.2016 Aug;68(2):180-3.
7. Obi Y, Streja E, Rhee CM, et al. Incremental hemodialysis, residual kidney function, and mortality risk in incident dialysis patients: a cohort study. Am J Kidney Dis. 2016;68(2):256-265.
8. Fernández M, Teruel JL. Incremental hemodialysis schedule at the start of renal replacement therapy. 2016 Oct 1. pii: S0211-6995(16)30114-X. doi: 10.1016/j.nefro.2016.08.002.
9. Deira et al Hemodiáisis progresiva con una sesión por semana como modalidad de inicio y de tránsito desde la no hemodiálisis a la hemodiálisis convencionalNefrología 36(suplemento 1): página 105, 2016