Miguel Pérez Fontán – Unidad de Diálisis Domiciliaria. Hospital Universitario de A Coruña

El próximo jueves 28 de enero se inicia la IXª Reunión Nacional de Diálisis Peritoneal que, en esta edición, se celebrará en Cáceres, lo que ya en sí constituye un aliciente para asistir. Esta reunión tiene cierta solera (la primera se celebró en Valencia en 1996) y, tradicionalmente, se ha utilizado como foro no solo científico, sino organizativo de iniciativas relativas a la DP. Aunque ese papel ha sido asumido en gran parte en los últimos años por el Grupo de apoyo al desarrollo de la DP en España (GADDPE), la Reunión sigue siendo un punto muy productivo de intercambio de ideas, y una buena oportunidad para ver a los amigos.

El programa de este año es muy atractivo, ya que va a permitir revisar, de manera organizada, los principales temas que actualmente nos interesan respecto a la técnica. Los formatos de controversia y la revisión, cada vez más documentada, de los resultados de los registros de DP (¿para cuándo el del Noroeste?) seguro que dan más vida al programa, porque las sucesiones de conferencias y mesas redondas acaban siendo un poco tediosas, por interesantes que sean los temas y buenos los ponentes. Hay que felicitar a los organizadores por su acierto.

Hasta aquí las alabanzas, obligadas pero sinceras. Ahora, la de arena, dejando claro que lo que hago es tomar el programa del congreso como pie para algunas reflexiones generales. Para empezar, una lectura crítica podría indicar que el programa se parece bastante a los de las anteriores reuniones. Amortizado ya el gran “subidón” que nos ha producido la evidente mejora de los resultados en términos de supervivencia de los pacientes, da la impresión de que volvemos a dar vueltas a las norias de siempre y de que, novedades, pocas.

Y es que tenemos que seguir hablando de infecciones porque la incidencia global de peritonitis baja a paso de tortuga. Es verdad que hemos ordenado ideas sobre prevención, pero lo cierto es que, desde finales de los 80 e inicios de los 90 (sistemas en Y, portadores de aureus) no ha habido ningún avance técnico sustancial en prevención de infecciones peritoneales. Y con las peritonitis agresivas, ya ni os digo. Con las fúngicas aún estamos ilusionados con la profilaxis (somos gente de fe), pero las entéricas son una fuente persistente de catástrofes clínicas, mortalidad y fallo de la técnica. Estaréis de acuerdo conmigo en que no hay soluciones mágicas, y de que habrá que seguir la tortuosa senda de las estrategias organizadas de mejora de calidad. Si somos rigurosos funcionarán, seguro.

También hablaremos mucho de selección de pacientes. Una mesa redonda y las tres controversias van de eso: diabéticos, ancianos, dependientes y pacientes con trasplante fallido. Este tema es capital, porque la información que tenemos es poco concreta y contradictoria, y estamos un poco atrapados entre la espada de universalizar la terapia y la pared de las selecciones fallidas, que acaban castigando a la DP en forma de mortalidad y fracaso de la técnica. Una cosa que a mí me preocupa mucho es saber por qué en nuestro país no se desarrolla la DP asistida. Los franceses la usan mucho, y hablan maravillas de ella. Menos mal que tenemos la disculpa de la crisis (“claro, tal y como estamos, como vas plantear esto a la Administración”), pero seguro que muchos de vosotros compartís conmigo la sensación de que nos vence la inercia (por no decir la desidia).

El fallo de membrana y la esclerosante que no falten. A mí, que quereis que os diga, me parece un problema importante de la DP, pero ya no tanto como otros. Lo mío es una mezcla de fe en las soluciones biocompatibles (yo creo que al final van a ser eficaces) y de experiencia personal. En Coruña no hemos tenido muchas esclerosantes, y solo tres o cuatro fueron causa única o principal de morbilidad grave o muerte. Cada uno habla de la feria según le va en ella. En el mismo período se nos han muerto 392 pacientes, esencialmente por complicaciones cardiovasculares o infecciosas. Ya sé que lo que digo puede ser polémico, pero a mí me parece que este problema está ahora mismo algo sobredimensionado, quizá por su interés fisiopatológico y porque a veces le toca a pacientes jóvenes (incluso después del trasplante). Dice César Remón que los de DP solo sabemos hablar de complicaciones, y que los de hemodiálisis son más listos, porque hablan más de ventajas, y este de la esclerosante puede ser un buen ejemplo de autocastigo. El riesgo cardiovascular me parece una amenaza mucho más real, y la mesa redonda de riesgo metabólico nos ayudará a entenderlo un poco mejor (pero no olvidéis el control de volumen).

Los usos alternativos de la DP también serán objeto de atención específica. Obviamente, la insuficiencia cardíaca es la estrella en este apartado. Seguimos acumulando estudios cuasi-experimentales, a la espera de un ensayo clínico que nos saque de dudas, si es que llega alguna vez. Mientras tanto, convendría ir refinando las indicaciones y estandarizando el manejo de estos pacientes. Tenemos algunos grupos muy expertos en la cuestión para ayudarnos a hacerlo.

La conferencia de clausura es muy interesante y recomendable. Sí, la doy yo, pero no es por eso. Es que, de verdad, la caracterización del fallo de la técnica se está convirtiendo en una necesidad ya que, ahora que hemos “adelantado” a la hemodiálisis en supervivencia, esta complicación se ha quedado bajo los focos como el gran talón de Aquiles de la DP. Necesitamos estandarizar las clasificaciones para poder diseñar estrategias de prevención que tengan en cuenta sus causas, sus grupos de riesgo, su cronología y sus medidas de prevención, separando ya de manera clara la mortalidad, en un extremo, y la transferencia programada, que ni es fallo de la técnica ni precisa prevención, en el otro.

En resumen, un programa muy completo y bien diseñado que nos permitirá revisar problemas, pero con pocas novedades esperables, porque es lo que hay. La DP está ahora mismo en un impasse. Nos hemos pasado las dos últimas décadas haciéndola viable y atractiva. Necesitamos nuevos estímulos, nuevas ideas y nuevos proyectos. Senderos no faltan: insuficiencia cardíaca, DP asistida, inicio no programado, daño renal agudo… A ver la gente joven.

http://congresos.senefro.org/DP2016

#CáceresDP2016